17.01.2018

Multiples Myelom: Update vom ASH-Kongress 2017 zu den vielfältigen Therapieoptionen

In den letzten Jahren hat sich die Anzahl der verfügbaren Therapieoptionen beim multiplen Myelom erheblich erweitert. Schwerpunkte beim ASH-Meeting 2017 waren sowohl neue Therapieformen, wie die CAR-T-Zelltherapie, als auch der bestmögliche Umgang mit bereits verfügbaren Therapien, wie der Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation. Daneben kommt auch der Bestimmung der minimalen Resterkrankung ein immer höherer Stellenwert zu.

Erstlinientherapie jüngerer Patienten

Ist die Hochdosistherapie weiterhin Standard in der Primärtherapie jüngerer Patienten?

Inwiefern die Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation im Kontext der neuen Substanzen noch notwendig ist, wird immer wieder kontrovers diskutiert. Die Phase-III-EMN02/HOVON95-Studie hat folgende zwei Fragestellungen adressiert:

  1. Ist ein Hochdosiskonzept einer konventionellen bortezomibhaltigen Therapie überlegen [1]?

  2. Gibt es einen Unterschied hinsichtlich des Überlebens nach Einzel- versus Tandem-Hochdosistherapie [2].

Insgesamt wurden 1.192 Patienten in diese Studie eingeschlossen. Alle Patienten erhielten zunächst eine Induktionstherapie mit drei bis vier Zyklen Bortezomib+Cyclophosphamid+Dexamethason (VCD), gefolgt von entweder vier Zyklen Bortezomib+Melphalan+Prednison (VMP) oder einer Einzel- beziehungsweise Tandem-Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation.

Das progressionsfreie Überleben (PFS) war signifikant länger im Hochdosisarm als im VMP-Arm (3-Jahres-PFS 64,3% versus 57%, ,002 [1]). Hinsichtlich des Gesamtüberlebens (OS) zeigte sich im Gesamtkollektiv der Patienten allerdings kein Unterschied (3-Jahres-OS 84,8% versus 84,9%, ,981 [1]).

Wurden jedoch nur die Hochrisikopatienten betrachtet (Patienten mit Nachweis einer del(17p), t(4;14) oder t(14;16) beziehungsweise im Stadium R-ISS III), zeigte sich ein signifikant längeres OS im Hochdosisarm [1]:

  - Patienten mit mindestens einer der genetischen Hochrisikoveränderungen hatten ein 3-Jahres-OS von 74,1% (versus 61,4%, ,027).

  - Patienten im Stadium R-ISS III hatten ein 3-Jahres-OS von 69,2% (versus 47,3%, ,009).

Einzel- oder Tandem-Hochdosistherapie?

In den teilnehmenden Zentren, die eine Tandem-Hochdosistherapie praktizieren, wurde zusätzlich in einen Einzel- oder Tandem-Hochdosisarm randomisiert [2]. 415 Patienten gingen in diese Auswertung ein. PFS und OS waren länger im Tandem-Hochdosisarm als im Einzel-Hochdosisarm (3-Jahres-PFS 72,5% versus 64%, ,040; 3-Jahres-OS 88,9% versus 81,5%, ,011). Der Vorteil für die Tandem-Hochdosistherapie zeigte sich wiederum besonders deutlich in der Subgruppe der Patienten mit Hochrisikogenetik. Bemerkenswert ist, dass in der Gruppe der tandemtransplantierten Patienten kein Unterschied im PFS mehr sichtbar ist zwischen Hochrisiko- und Standardrisikopatienten (3-Jahres-PFS 69,2% versus 76,4%, ,483). Dies legt nahe, dass die schlechte prognostische Bedeutung einer genetischen Hochrisikokonstellation durch die Durchführung einer Tandem-Hochdosistherapie ausgeglichen werden kann.

Minimale Resterkrankung im Kontext der Hochdosistherapie

In gegenwärtige Therapieentscheidungen über die Durchführung einer zweiten Hochdosistherapie wird häufig auch die Tiefe der Remission einbezogen. Retrospektive Auswertungen legen nahe, dass insbesondere Patienten, die noch keine komplette Remission erreicht haben, von einer zweiten Hochdosistherapie profitieren [3]. Dies wurde von der französischen Arbeitsgruppe nun auch unter dem Aspekt der Bestimmung der minimalen Resterkrankung (MRD) beleuchtet [4]. In der IFM-DFCI-2009-Studie wurde eine Therapie mit

-  acht Zyklen Bortezomib+Lenalidomid+Dexamethason (VRD), gefolgt von einer einjährigen Erhaltungstherapie mit Lenalidomid versus

- drei Zyklen VRD, gefolgt von einer Hochdosistherapie und einer autologen Stammzelltransplantation plus zwei Zyklen VRD-Konsolidierung
  und einer einjährigen Erhaltungstherapie mit Lenalidomid verglichen.

Die MRD wurde mittels Next-Generation-Sequencing(NGS)-Technik gemessen. MRD-Negativität korrelierte – in Abhängigkeit des Sensitivitätsniveaus – mit einem längeren PFS. Patienten, deren MRD-Level unter 10-6 lag, hatten ein längeres PFS als Patienten, die dieses MRD-Niveau nicht erreichten. MRD-Negativität wurde daher als MRD-Level <10-6 definiert. Während MRD-positive Patienten im Hochdosisarm ein längeres PFS hatten als im VRD-Arm, war dieser Unterschied bei MRD-negativen Patienten nicht ersichtlich (Abb. 1). Diese Beobachtung suggeriert, dass das Erreichen von MRD-Negativität von hoher prognostischer Bedeutung ist, unabhängig von der Art der Therapie, die zu dieser tiefen Remission geführt hat.

Den vollständigen Artikel von Dr. med. Miriam Kull, Klinik für Innere Medizin III, Zentrum für Innere Medizin, Universitätsklinikum Ulm
lesen Sie unter: www.hematooncology.com

zurück